Puerperio

DEFINICION:

—  Es una etapa de restablecimiento paulatino anatómico y funcional de todas las modificaciones gravídicas; sucede por un proceso de involución, hasta casi restituirlas  a su estado pregravídico.

—  Clínicamente como el periodo que va desde la terminación del parto hasta la recuperación de las condiciones anatomofuncionales del aparato genital.

—  Su duración es de 42 hasta 60 dias aproximadamente.

CLASIFICACIÓN

—  Inmediato: Corresponde a las primeras 24 h.

—  Mediato: Dura hasta los 10 días posteriores al parto.

—  Tardío: Del decimoprimero hasta el 42vo día.

PANORAMA CLINICO:

—  Al ser expulsada la placenta en el alumbramiento, hay un súbito cambio endocrino.

—  Los niveles de estrógenos, progesterona y lactogeno placentario descienden bruscamente pocos días después del parto.

NORMALIZACION HORMONAL:

—  Los estrógenos cuya concentración plasmática había aumentado unas mil veces en la gestación, se normalizan a los 3 – 4 días del parto.

—   la progesterona a los 10 días, la gonadotropina y el lactógeno placentario son indetectables a los 8 – 10 días. La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6 – 8 días.

PANORAMA CLINICO:

—  La prolactina ahora se produce en grandes cantidades crecientes, que al actuar sobre los acinos glandulares mamarios, previamente preparados por los estrógenos y la prgestrerona, determina la secreción láctea o lactopoyesis.

CAMBIOS QUE OCURREN:

Locales

    -Útero 

   -Vagina

   -Vulva 

   -Periné  

   -Pared abdominal

Generales

  -Temperatura

  -Cardiovascular

  -Respiratorio

  -Digestivo

  -Renal

  -Hematopoyético

CAMBIOS QUE OCURREN:

—  Las mamas son los únicos órganos que alcanzan su máxima capacidad funcional y anatómica durante el puerperio no tienen cambios regresivos.

—  El abdomen esta flácido y se puede ver el útero a dos cm por encima del ombligo.

—  Los miembros inferiores pueden tener edemas y los músculos gemelos sin cambios de color o temperatura

APARATO RESPIRATORIO:

—  La capacidad vital NO se modifica, si bien existe una redistribución de sus componentes aumento de la frecuencia

—  Se mantiene con una frecuencia elevada durante la primera semana

LA RESPIRACION:

—  Se mantiene con una frecuencia elevada durante la primera semana. La frecuencia respiratoria sigue los mismos cambios que la respiración y que el diafragma. 

APARATO RENAL:

Riñón: Diuresis

—  (Entre 1.000 y 3.000 cc/día)

—  Uréteres: Dilatados.

—  Vejiga: Distendida e "insensible".

—  Uretra: Edematizada y esquimótica.

—  Se mantiene con una frecuencia elevada durante la primera semana

PULSO:

—  Lleno regular amplio bradicárdico frecuencia del pulso oscila entre 60 y 70 latidos por minuto cualquier alteración debe hacer pensar en complicaciones hemodinámicas

TENSION ARTERIAL:

—  Es normal 100 -70 a veces un poco baja si no es hipertensa    las cifras son iguales a las pre- gravídicas por siete días.

APARATO DIGESTIVO:

—  Disminución del apetito a veces.

—  Boca: Resequedad.

—  Tránsito intestinal: Estreñimiento, aumento de los gases intestinales.

—  Ano: Hemorroides.

CAMBIOS LOCALES:

Útero: Al final del embarazo este órgano  pesa más o menos 1200 gr a 1500 gr

MODIFICACIONES DEL UTERO:

—  Después de la expulsión de su contenido, el útero pesa entre 1200 y 1500 g y tiene 25 a 30 cm en sentido vertical, midiendo el cuerpo y el segmento inferior desplegado  a las seis semanas tiene el peso normal de unos 50 g disminuyendo 1-2cm por día.

—  Istmo se acorta por plegamiento

—  El cuello uterino el  orificio cervical interno se cierra y el cervical externo está  rasgado (Ectropión) las trompas presentan disminución de las células ciliadas y de sus cilios hay  falta de Ovulación: Inhibición hipofisiaria e insensibilidad ovárica.

DECIDUA:

—  Porción Basal a partir de ella se regenera  el Endometrio.

—  Sitio de Implantación o Zona Placentaria:

—  1) Arterias: Endarteritis fibrinoide. Hialinización.

—  2) Vénulas: Trombosis aséptica. Hialinización

—  3) Decidua: “Exfoliación concéntrica”

—  Endometrio de regeneración.

LA VAGINA:

—  Está edematosa así como sus pliegues, está disminuido el tono muscular el  Frotis  es atípico (Atrófico)  la vulva está edematosa con coloración cianótica himen (Carúnculas mirtiformes)  restos.

LOS LOQUIOS:

—  Son las pérdidas vaginales después del parto, sanguinolentos (el primer día) Loquios sero/sanguinolentos (el segundo día) Loquios serosos (3er día a 4to día)   

—  A los 21 días: “pequeño retorno” 

EL PERINE:

—  Tiene el tono muscular disminuido está edematoso y en muchos casos la cicatriz de la episiotomía

Parto

¿Qué es el trabajo de parto?

El trabajo de parto es el conjunto de acontecimientos que se suceden para permitir el nacimiento de tu bebé. Este conjunto tiene un inicio, una evolución y una finalización. A continuación explicaremos cada una de estas etapas.

• El inicio

Puede ser espontáneo, cuando las contracciones se generan por si solas y contribuyen al descenso del bebé y a la dilatación del cuello uterino, o bien inducido, cuando por alguna razón es necesario finalizar el embarazo porque su continuación puede ser perjudicial para la mamá o para el bebé. Son las llamadas causas de inducción del parto.

• La evolución

Puede ser eutócica, cuando el médico solo controla los acontecimientos que se producen naturalmente, o bien conducido cuando el médico decide intervenir utilizando técnicas que favorezcan la prosecución del parto como la rotura artificial de bolsa, el goteo ocitócico o la analgesia para el parto.

• La finalización

Determina la forma en que se producirá la salida del bebé y puede ser vaginal o abdominal. El parto vaginal es el que utiliza el canal del parto para la salida del bebé y la placenta. El parto abdominal es el que requiere de una cirugía para la extracción del bebé y la placenta y se denomina cesárea. A su vez, el parto vaginal puede ser natural, es decir que se produce por el efecto de los pujos maternos, o artificial, cuando se utilizan distintos instrumentos para ayudar a la salida del bebé como el fórceps o la ventosa extractora.

¿Cómo se desarrolla el trabajo de parto?

Para describir el trabajo de parto lo dividiremos en tres etapas. La primera, llamada período dilatante, en dónde el cuello del útero se ablanda y dilata como consecuencia de la acción de las contracciones uterinas y el apoyo del polo fetal (cefálico o pelviano). La segunda llamada período expulsivo, en donde se produce la salida del bebé por los genitales ayudado por los pujos con cada contracción, y la tercera llamada alumbramiento, en donde se produce la salida de la placenta. A continuación explicaremos a fondo cada una de ellas.

Maniobras de Leopold:

Etapas:

El período dilatante

Anatómicamente, el cuello uterino es un cilindro de unos 3 cm. de longitud que encierra un conducto llamado canal cervical que tiene 2 orificios, uno interno y otro externo. Sus paredes tienen alrededor de un centímetro de grosor. Por el efecto de las contracciones y la presión que ejerce el polo fetal, el cuello se acorta hasta borrarse totalmente y se dilata hasta lograr la circunferencia necesaria para permitir el paso del bebé.

Simultáneamente, el bebé desciende por el efecto de la gravedad y por el impulso de las contracciones uterinas. Para descender, el bebé debe efectuar distintos movimientos para acomodarse en la pelvis de la mamá. En primer lugar debe decidir que diámetro de la pelvis le es más cómodo para introducirse en el canal del parto. Luego de tomar esta decisión debe reducir al máximo los diámetros del polo que ofrece (la cabeza o la cola) para poder atravesar este obstáculo óseo. Cuando lo logra, se dice que se ha encajado pues ya no puede regresar a una posición anterior.

Luego debe rotar sobre sí mismo para que una parte firme del polo ofrecido (la cabeza o la cola) se contacte con el pubis para ejercer un movimiento de tipo bisagra que lo impulsará hacia el mundo exterior durante el período expulsivo.

Durante este período, el médico puede intervenir de varias maneras para ayudar, ya sea favoreciendo el descenso con la rotura artificial de la bolsa o incrementando las contracciones si son insuficientes con el goteo ocitócico o si el dolor es intolerable para la mamá utilizando analgesia para el trabajo de parto.

El período expulsivo

El período expulsivo es el instante más esperado de todo el trabajo de parto porque se produce la salida del bebé por los genitales, ayudado por los pujos de la mamá durante cada contracción. Durante esta etapa, el médico decide la necesidad de realizar la episiotomía. Una vez que se exterioriza el polo fetal (cabeza o cola) el médico realiza una serie de maniobras para ayudar a que el resto del cuerpo atraviese el canal del parto. Una vez que el bebé ha nacido, se procede al clampeo y corte del cordón umbilical, porque a partir de este momento, se produce el cambio de la circulación fetal y el bebé se oxigenará a partir del aire que ingresa a su propio pulmón. A partir de este momento tu bebé es un ser totalmente autónomo.

El alumbramiento

El alumbramiento es la expulsión de la placenta y las membranas ovulares (la bolsa que alberga al bebé) secundaria a potentes contracciones uterinas. Se produce habitualmente antes de transcurridos 30 minutos del nacimiento. El alumbramiento va acompañado por una hemorragia de mediana cantidad que cede en las primeras horas del postparto y continúa en mucha menor cantidad por un período de 20 a 50 días, denominado comúnmente cuarentena. Esta hemorragia se origina en la herida que deja la placenta sobre el útero al desprenderse.

HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA:

La implantación de la placenta en una zona que no le corresponde y que dentro del útero se ubicaría en los alrededores del cuello uterino

Es una implantación normal pero en un lugar anómalo

TRES LUGARES DE IMPLANTACIÓN:

1.- Placenta de inserción baja

2.- Placenta marginal

3.- Placenta oclusiva: parcial y total

PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA:

Toda placenta que se ubica en el segmento inferior del útero y se ubica a unos 10 cm. del OCU.

PLACENTA MARGINAL:

Cuando se ubica dentro de los 10 cm. hacia el OCU llegando así a sus inmediaciones.

PLACENTA OCLUSIVA: PARCIAL Y TOTAL

ETIOLOGÍA:

Se mencionan tres factores:

                a) tardía implantación del huevo

                b) capacidad del endometrio disminuida

                c) alteraciones endometriales de otro tipo

DIAGNÓSTICO:

CLÍNICO: donde la Sx. capital es la hemorragia rutilante, de color brillante e indolora.

ECOGRAFÍA: da del Dx. definitivo, pero debe efectuarse después de la semana 32

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El primer cuadro diferencial es el ABRUPTIO PLACENTARIO o también llamado desprendimiento de la placenta prematura

TRATAMIENTO:

Para el tratamiento se manejan tres objetivos terapéuticos:

-          Asegurar el estado materno

-          Asegurar el estado fetal

-          Evitar las complicaciones

ASEGURAR EL ESTADO MATERNO:

•          Estado hemodinámica inicial y pérdidas de sangre

•          Clasificar el grado de sangrado

•          Iniciar reanimación con líquidos endovenosos

•          Desembarazar por cesárea en caso de no lograr detener el sangrado

ASEGURAR EL ESTADO FETAL:

•          Definir la edad de gestación claramente

•          Conocer el estado fetal por medio de:

–        Movimientos fetales

–        Fetocardia

–        Monitoría sin estrés

–        Perfil biofísico

EVITAR COMPLICACIONES:

•          Desembarazar toda gestación mayor de 36 semanas

•          Reposo en cama hasta el momento del parto

•          Maduración pulmonar con corticoides

•          Inhibición del útero en caso de presentar actividad uterina

•          Amniocentesis para perfil de maduración pulmonar

COMPLICACIONES:

La ruptura de membranas es la complicación mas importante y frecuente de la placenta previa, lo cual ocasiona una emergencia.

FACTORES DE RIESGO:

•          Antecedentes de placenta previa.

•          Antecedentes de cesárea.

•          Edad avanzada

•          Multiparidad

•          Aborto inducido

•          Tabaquismo

•          Consumo de cocaína

RECOMENDACIONES:

Ante la presencia de una placenta previa se efectúa:

•          Internación del paciente

•          Hemograma completo

•          No dejar entrar en cuadros de shock

•          No efectuar maniobras de versión externa

•          Tacto proscrito

ABRUPTIO  PLACENTARIO:

Se le puede definir como el alumbramiento in útero de una placenta normalmente inserta, donde la placenta se desprende en dos variantes: parcial y total.

ETIOLOGÍA:

Los cambios de presión medicamentos producida con los Tx. los traumatismos, los cuales no se pueden cuantificar, realizar una amniocentesis que pueden hacer estallar la placenta

CUADRO CLÍNICO:

•          Hemorragia

•          Dolor

•          Feto muerto

•          Aumento de la altura uterina

•          Coagulo retroplacentario

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

•          Placenta previa

TRATAMIENTO:

Existen cuatro objetivos terapéuticos que son:

•          Asegurar el estado fetal

•          Asegurar el estado materno

•          Definir y manejar la causa

•          Evitar las complicaciones

ASEGURAR EL ESTADO FETAL:

•          Definir la viabilidad fetal. En caso de óbito fetal desembarazar

•          Definir la edad de gestación

ASEGURAR EL ESTADO MATERNO:

•          Estado hemodinámica inicial y pérdidas de sangre

•          Clasificar el grado de sangrado

•          Iniciar reanimación con líquidos endovenosos

•          Desembarazar por cesárea en caso de no lograr detener el sangrado

DEFINICIÓN DE LA CAUSA:

•          Practicar una historia clínica

•          Realizar un exámen físico

•          Practicar laboratorios

EVITAR COMPLICACIONES:

•          Inducir la maduración fetal

•          Evaluar el estado fetal

•          Útero inhibidores

•          Evaluar el perfil de coagulación

COMPLICACIONES:

•          Muerte fetal

•          Útero atigrado

FACTORES DE RIESGO:

•          Preeclamsia

•          Abuso de cocaína

•          Trauma 

•          Anomalías en cordón y útero

•          Tabaquismo

•          Edad avanzada

•          Multiparidad

HEMORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD EMBARAZO

Hemorragia Obstétrica…

n  La OMS 529,000 muertes maternas al año

n  166,000 - hemorragia obstétrica

n  Representa 25% del total de las muertes maternas.

n  Más del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto.

n  Pérdida sanguínea que puede presentarse durante el periodo grávido o puerperal (superior a 500 ml posparto o 1,000 post cesárea) provenientede genitales internos o externos. La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad peritoneal) o en el exterior (a través de los genitales externos).

Etiologia…

La hemorragia en la primera mitad del embarazo puede ser causada por:

n  Aborto

n  Embarazo ectópico

n  Enfermedad trofoblástica gestacional

n  La hemorragia en la segunda mitad del embarazo puede ser causada por:

n   Desprendimiento de placenta

n   Placenta previa

n  Ruptura uterina

n  La hemorragia durante el trabajo de parto y puerperio puede ser causada por:

n  Atonía uterina

n  Desgarros del canal del parto

n  Inversión uterina

n  Acretismo placentario

n  Retención de restos placentarios

Hemorragia de la 1° ½ del embarazo…

n  Aborto

n  Embarazo ectópico

n  Enfermedad trofoblástica

Gestacional

Aborto…

n  Es la terminación del embarazo antes de las 20 sdg y se aplica:

n   Fetos vivos como muertos

n   Que pesen 500 g o menos.

75% antes de16 sdg y 60% antes de 12 sdg

n  Causas ovulares…

                Se deben a alteraciones patológicas del embrión, generalmente cromosómicas, que producen su degeneración.

                Producen abortos precoces y no se repiten, salvo que exista una anomalía genética en alguno de los progenitores.

n  Causas maternas…

n  Generales : Enfermedades infecciosas (rubeola, toxoplasmosis, citomegalovirus); enfermedades maternas graves (cardiacas, patología tiroidea, diabetes no controlada, etc.), causas dietéticas (malnutrición) y traumatismos.

n  Causas maternas…

n  Genitales:
1. Alteraciones del endometrio (capa interna del útero), por deficiencia de progesterona, que interfieren la normal anidación del huevo (fijación a la pared del útero).

                2. Anomalías orgánicas uterinas: congénitas (ejemplo: útero septo o tabicado) o adquiridas (tumores uterinos como los miomas, y las adherencias uterinas). Son causa de abortos tardíos de más de 12 ó 14 semanas, y de repetición.
3. Incompetencia del cuello uterino: congénita o frecuentemente adquirida como consecuencia de intervenciones instrumentales, como las dilataciones o legrados. Produce abortos muy tardíos o partos inmaduros

Amenaza de aborto….

n  Hemorragia intrauterina antes de las 20 sdg.

n  Con o sin contracciones uterinas

n  Sin dilatación cervical

n  Sin expulsión de productos de la concepción

n  El USG à signos de vida

n  Pone en riesgo el embarazo, pero la gestación continúa.

n  Retraso menstrual o amenorrea secundaria.

n  Hemorragia de magnitud variable.

n  Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud  variable.

n  Volumen uterino acorde  con amenorrea.

n  Sin modificaciones cervicales.

n  Prueba inmunológica de embarazo positiva.

n  Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido o doppler

Aborto inevitable…

n  Hemorragia antes de la 20 sdg, con dilatación cervical continua, pero sin expulsión de productos de la concepción. 

n  La evacuación  momentánea de parte o todo el producto es probable

n  2+ de los siguientes datos:

n  Borramiento cervical moderado

n  Dilatación cervical > 3cm

n  Ruptura de membranas

n  Hemorragia por más de 7 días

n  Persistencia de cólicos a pesar de analgésicos narcóticos

n  Signos de terminación del embarazo

Aborto incompleto…

n  Expulsión de una parte de los productos de la concepción antes de la 20 sdg.

n  Retraso menstrual o amenorrea secundaria.

n  Expulsión parcial del producto de la concepción.

n  Hemorragia de carácter diverso.

n  Dolor tipo cólico de magnitud  variable.

n  Dilatación cervical.

n  Volumen uterino menor a la amenorrea.

Aborto completo…

n  Aquel en el que se corrobora clínicamente la expulsión total del huevo y que no requiere evacuación complementaria.

n  Retraso menstrual o amenorrea secundaria.

n  Evidencia clínica de la expulsión completa del producto de la concepción.

n  Disminución de la hemorragia y del dolor.

n  Se favorece el cierre del orificio cervical.

n  Volumen uterino menor a la amenorrea.

Aborto Diferido…
- Huevo Muerto y Retenido –

n  Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea.

n  Se retienen por 8 o + semanas.

n  Desaparecen síntomas de embarazo, puede haber una secreción vaginal café

n  Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto.

n  Retraso menstrual o amenorrea secundaria.

n  No se acompaña necesariamente de hemorragia o dolor.

n  Volumen uterino menor que la amenorrea.

n  No hay modificaciones cervicales.

n  Ausencia de vitalidad por ultrasonido o doppler

Aborto Séptico…

n  Cualquiera de las variedades  anteriores a las que se agrega infección intrauterina y/o pélvica.

n  Secreción intrauterina fétida y en ocasiones hemato purulenta.

n  Temperatura de < 36°C o > de 38°C sin otro sitio clínicamente de infección.

n  Taquicardia superior a 90 latidos/minuto.

n  Taquipnea > 20 respiraciones /minuto.

n  Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y del útero.

n  Ataque al estado general.

Amenaza de aborto…

n  Reposo en cama para evitar complicaciones.

n  Exploración cérvico-vaginal con espejo

n  Sin coito y duchas vaginales

n  USG para determinar bienestar fetal

n  Progesterona, solo en el primer trimestre.

n  No hospitalizar

Aborto inevitable, en evolución e incompleto…

n  Hospitalizacion

n  Debe retirarse el tejido retenido para que la hemorragia ceda.

n  Solución glucosada al 5% con altas dosis de oxitocina

n  Oxitócicos. Inducen contracción uterina, limitan pérdida de sangre y expulsa coágulos y tejidos, disminuyen la probabilidad de perforación uterina durante la dilatación y curetaje.

n  Retiro de tejidos con pinzas, dilatación y curetaje con aspiración.

n   Evitar legrado enérgico (Sx de Asherman)

Aborto completo…

2/3 sólo requieren observación por 1 hr en:

n  Paciente afebril, HD estable, hemorragia mínima (20%), dolor mínimo, BH sin alteración

n  Puede realizarse un USTV para descartar presencia de productos mínimos.

n  Abstener coito y duchas vaginales en 2 semanas

Aborto retenido…

Los abortos retenidos del 2º trimestre pueden causar trastornos de

la coagulación.

n  Inducción del trabajo de parto con supositorios de Pg E2, con o sin oxitocina IV diluido

Aborto infectado o séptico…

n  Hospitalización

n  Dosis altas de antibióticos IV

n  Penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas ó Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas ó Amikacina 500 mg IV cada 12hr

n  Apoyo con líquidos y electrolitos

n  Vigilancia de signos vitales y gasto urinario

n  Vaciamiento uterino con dilatación y curetaje tras la estabilización

n  Histerectomía radical si hay necrosis uterina, perforaciones uterinas o choque séptico que no cede al tx

Alteraciones inmunologicas…

n  LES 40 70%

n  Anticuerpos antifosfolipidos

n  Abortos tempranos por anticuer  antizona pelúcida

n  Semejanza de alelos entre la madre y el padre

Embarazo Ectópico…

n  Implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad endometrial.

n  Primera causa de mortalidad materna en e primer trimestre de la gestación.

n  95-97% … Trompa de Falopio.

n  En el embarazo tubario, la localización más frecuente es:

n  Ampular 80%

n  Istmico 12%

n  Fimbrial 5%

n  Intersticial 2%

n  Técnicas de reproducción asistida

n  Dolor abdominal de intensidad variable

n  Retraso menstrual o amenorrea.

n  Hemorragia transvaginal leve oscura.

n  Dolor a la movilización cervical y/o anexial.

n  Cérvix con signos de embarazo.

n  Datos de irritación peritoneal de intensidad variable

n  50% Palpación de tumoración pélvica anexial palpable  

n  El progreso natural es la expulsión por el extremo fimbriado (aborto tubario)

n   Involución del producto

n  Dolor, amenorrea, sangrado transvaginal

n   Rotura -  datos de hemorragia y abdomen agudo.

n  8va semana

n  Rebote, aumento de tamaño uterino, hipersensibilidad al movimiento del cuello uterino, tumoración en un anexo.

n  Niveles de GCH

n  El tiempo de duplicación de la GCH distingue entre ectópico y embarazo uterino.

n  66% en 48 hrs. en embarazos intrauterinos viables.

n   > 66% en embarazos ectopicos

n  El aborto manifiesta una concentracion rápidamente decreciente GCH (50%/48h)

n  El ectópico aumentará o hara meseta

Tratamiento…

n  Administración de sustancias capaces de causar la muerte del blastocisto o embrión.

n  Resolución espontánea

n  Algunos ectópicos se resuelven por reabsorción o aborto tubario, lo que elimina la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico

Metotrexate…

n  Análogo del ácido fólico que inhibe la reductasa de hidrofolato, por lo tanto impide la síntesis de DNA.

n  50 mg/m2

n  Si la concentración de GCH disminuye menos de 15%, se aplica otra dosis.

n  Si disminuye más del 15% se vigila hasta que la GCH sea <10 mUI/ml.

n  Efectos Adversos: leucopenia, trombocitopenia, aplasia medular, estomatitis ulcerosa, diarrea y enteritis hemorrágica, alopecia, dermatitis, aumento de las enzimas hepáticas.

n  Laparotomía o Laparoscopía

n  Técnicas conservadoras…

                - Salpingostomía, salpingostomía lineal.

                               Se utiliza para eliminar un embarazo pequeño menor de 2 cm de longitud (no complicado) y en el tercio distal de la trompa.

n  Técnicas radicales…

                - Salpingectomía: puede también ser practicada por laparoscopia; con éctopicos con rotura y sin rotura.

Embarazo Molar…

n  Tumefacción vesicular de los espacios vellosos de la placenta y habitualmente la ausencia de un feto intacto.

n  Microscópicamente, hay proliferación del trofoblasto con diversos grados de hiperplasia y displasia, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y necrosis avascular.

n  Las vellosidades coriales están llenas de líquido y
distendidas, y los vasos sanguíneos son escasos

n  Retraso menstrual o amenorrea

n  Hemorragia en la primera mitad del embarazo

n  Dolor en hipogastrio

n  Útero de tamaño mayor al esperado para la edad gestacional

n  Expulsión transvaginal de "vesículas".

n  Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales

n  Aumento de síntomas neurovegetativos

n  Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos)

n  USG: Tormenta de nieve

n  Cuatro o más valores de hGC en "meseta" en 3 semanas (días 1-7-14 y 21).

n  Incremento en hGC de >10% por 3 valores o más en 2 semanas (días 1-7 y 14).

n  Persistencia de hGC 6 meses después de la evacuación

Tratamiento…

n  Aspiración Manual Endouterina

n  Legrado Uterino Instrumental por aspiración.

n  Infusión de Oxitocina .Debe  comenzar después de la dilatación y de que haya comenzado la aspiración y debe  mantenerse varias horas después

n  Histerectomía Total Abdominal

Seguimiento…

n  Determinación del nivel de  fracción  b-hGC a las 48 horas de la evacuación.

n  Determinaciones de fracción  b-hGC semanales hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos, y después mensualmente  durante 6 – 12 meses, o cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por último a los 6 meses.

n  Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción  b-hGC. Posteriormente se realizará con la misma frecuencia que la fracción b.