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lunes, 14 de noviembre de 2011

HEMORRAGIAS EN LA PRIMERA MITAD EMBARAZO

Hemorragia Obstétrica…
n  La OMS 529,000 muertes maternas al año
n  166,000 - hemorragia obstétrica
n  Representa 25% del total de las muertes maternas.
n  Más del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto.
n  Pérdida sanguínea que puede presentarse durante el periodo grávido o puerperal (superior a 500 ml posparto o 1,000 post cesárea) provenientede genitales internos o externos. La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad peritoneal) o en el exterior (a través de los genitales externos).
Etiologia…
La hemorragia en la primera mitad del embarazo puede ser causada por:
n  Aborto
n  Embarazo ectópico
n  Enfermedad trofoblástica gestacional
n  La hemorragia en la segunda mitad del embarazo puede ser causada por:
n   Desprendimiento de placenta
n   Placenta previa
n  Ruptura uterina
n  La hemorragia durante el trabajo de parto y puerperio puede ser causada por:
n  Atonía uterina
n  Desgarros del canal del parto
n  Inversión uterina
n  Acretismo placentario
n  Retención de restos placentarios
Hemorragia de la 1° ½ del embarazo…
n  Aborto
n  Embarazo ectópico
n  Enfermedad trofoblástica
Gestacional
Aborto…
n  Es la terminación del embarazo antes de las 20 sdg y se aplica:
n   Fetos vivos como muertos
n   Que pesen 500 g o menos.
75% antes de16 sdg y 60% antes de 12 sdg
n  Causas ovulares…
                Se deben a alteraciones patológicas del embrión, generalmente cromosómicas, que producen su degeneración.
                Producen abortos precoces y no se repiten, salvo que exista una anomalía genética en alguno de los progenitores.
n  Causas maternas…
n  Generales : Enfermedades infecciosas (rubeola, toxoplasmosis, citomegalovirus); enfermedades maternas graves (cardiacas, patología tiroidea, diabetes no controlada, etc.), causas dietéticas (malnutrición) y traumatismos.
n  Causas maternas…
n  Genitales:
1. Alteraciones del endometrio (capa interna del útero), por deficiencia de progesterona, que interfieren la normal anidación del huevo (fijación a la pared del útero).
                2. Anomalías orgánicas uterinas: congénitas (ejemplo: útero septo o tabicado) o adquiridas (tumores uterinos como los miomas, y las adherencias uterinas). Son causa de abortos tardíos de más de 12 ó 14 semanas, y de repetición.
3. Incompetencia del cuello uterino: congénita o frecuentemente adquirida como consecuencia de intervenciones instrumentales, como las dilataciones o legrados. Produce abortos muy tardíos o partos inmaduros
Amenaza de aborto….
n  Hemorragia intrauterina antes de las 20 sdg.
n  Con o sin contracciones uterinas
n  Sin dilatación cervical
n  Sin expulsión de productos de la concepción
n  El USG à signos de vida
n  Pone en riesgo el embarazo, pero la gestación continúa.
n  Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
n  Hemorragia de magnitud variable.
n  Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud  variable.
n  Volumen uterino acorde  con amenorrea.
n  Sin modificaciones cervicales.
n  Prueba inmunológica de embarazo positiva.
n  Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido o doppler
Aborto inevitable…
n  Hemorragia antes de la 20 sdg, con dilatación cervical continua, pero sin expulsión de productos de la concepción. 
n  La evacuación  momentánea de parte o todo el producto es probable
n  2+ de los siguientes datos:
n  Borramiento cervical moderado
n  Dilatación cervical > 3cm
n  Ruptura de membranas
n  Hemorragia por más de 7 días
n  Persistencia de cólicos a pesar de analgésicos narcóticos
n  Signos de terminación del embarazo
Aborto incompleto
n  Expulsión de una parte de los productos de la concepción antes de la 20 sdg.
n  Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
n  Expulsión parcial del producto de la concepción.
n  Hemorragia de carácter diverso.
n  Dolor tipo cólico de magnitud  variable.
n  Dilatación cervical.
n  Volumen uterino menor a la amenorrea.
Aborto completo…
n  Aquel en el que se corrobora clínicamente la expulsión total del huevo y que no requiere evacuación complementaria.
n  Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
n  Evidencia clínica de la expulsión completa del producto de la concepción.
n  Disminución de la hemorragia y del dolor.
n  Se favorece el cierre del orificio cervical.
n  Volumen uterino menor a la amenorrea.
Aborto Diferido…
- Huevo Muerto y Retenido –
n  Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea.
n  Se retienen por 8 o + semanas.
n  Desaparecen síntomas de embarazo, puede haber una secreción vaginal café
n  Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto.
n  Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
n  No se acompaña necesariamente de hemorragia o dolor.
n  Volumen uterino menor que la amenorrea.
n  No hay modificaciones cervicales.
n  Ausencia de vitalidad por ultrasonido o doppler
Aborto Séptico…
n  Cualquiera de las variedades  anteriores a las que se agrega infección intrauterina y/o pélvica.
n  Secreción intrauterina fétida y en ocasiones hemato purulenta.
n  Temperatura de < 36°C o > de 38°C sin otro sitio clínicamente de infección.
n  Taquicardia superior a 90 latidos/minuto.
n  Taquipnea > 20 respiraciones /minuto.
n  Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y del útero.
n  Ataque al estado general.
Amenaza de aborto…
n  Reposo en cama para evitar complicaciones.
n  Exploración cérvico-vaginal con espejo
n  Sin coito y duchas vaginales
n  USG para determinar bienestar fetal
n  Progesterona, solo en el primer trimestre.
n  No hospitalizar
Aborto inevitable, en evolución e incompleto…
n  Hospitalizacion
n  Debe retirarse el tejido retenido para que la hemorragia ceda.
n  Solución glucosada al 5% con altas dosis de oxitocina
n  Oxitócicos. Inducen contracción uterina, limitan pérdida de sangre y expulsa coágulos y tejidos, disminuyen la probabilidad de perforación uterina durante la dilatación y curetaje.
n  Retiro de tejidos con pinzas, dilatación y curetaje con aspiración.
n   Evitar legrado enérgico (Sx de Asherman)

Aborto completo…
2/3 sólo requieren observación por 1 hr en:
n  Paciente afebril, HD estable, hemorragia mínima (20%), dolor mínimo, BH sin alteración
n  Puede realizarse un USTV para descartar presencia de productos mínimos.
n  Abstener coito y duchas vaginales en 2 semanas

Aborto retenido…
Los abortos retenidos del 2º trimestre pueden causar trastornos de
la coagulación.
n  Inducción del trabajo de parto con supositorios de Pg E2, con o sin oxitocina IV diluido
Aborto infectado o séptico…
n  Hospitalización
n  Dosis altas de antibióticos IV
n  Penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas ó Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas ó Amikacina 500 mg IV cada 12hr
n  Apoyo con líquidos y electrolitos
n  Vigilancia de signos vitales y gasto urinario
n  Vaciamiento uterino con dilatación y curetaje tras la estabilización
n  Histerectomía radical si hay necrosis uterina, perforaciones uterinas o choque séptico que no cede al tx
Alteraciones inmunologicas…
n  LES 40 70%
n  Anticuerpos antifosfolipidos
n  Abortos tempranos por anticuer  antizona pelúcida
n  Semejanza de alelos entre la madre y el padre
Embarazo Ectópico…
n  Implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad endometrial.
n  Primera causa de mortalidad materna en e primer trimestre de la gestación.
n  95-97% … Trompa de Falopio.
n  En el embarazo tubario, la localización más frecuente es:
n  Ampular 80%
n  Istmico 12%
n  Fimbrial 5%
n  Intersticial 2%
n  Técnicas de reproducción asistida
n  Dolor abdominal de intensidad variable
n  Retraso menstrual o amenorrea.
n  Hemorragia transvaginal leve oscura.
n  Dolor a la movilización cervical y/o anexial.
n  Cérvix con signos de embarazo.
n  Datos de irritación peritoneal de intensidad variable
n  50% Palpación de tumoración pélvica anexial palpable  
n  El progreso natural es la expulsión por el extremo fimbriado (aborto tubario)
n   Involución del producto
n  Dolor, amenorrea, sangrado transvaginal
n   Rotura -  datos de hemorragia y abdomen agudo.
n  8va semana
n  Rebote, aumento de tamaño uterino, hipersensibilidad al movimiento del cuello uterino, tumoración en un anexo.
n  Niveles de GCH
n  El tiempo de duplicación de la GCH distingue entre ectópico y embarazo uterino.
n  66% en 48 hrs. en embarazos intrauterinos viables.
n   > 66% en embarazos ectopicos
n  El aborto manifiesta una concentracion rápidamente decreciente GCH (50%/48h)
n  El ectópico aumentará o hara meseta
Tratamiento…
n  Administración de sustancias capaces de causar la muerte del blastocisto o embrión.
n  Resolución espontánea
n  Algunos ectópicos se resuelven por reabsorción o aborto tubario, lo que elimina la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico

Metotrexate…
n  Análogo del ácido fólico que inhibe la reductasa de hidrofolato, por lo tanto impide la síntesis de DNA.
n  50 mg/m2
n  Si la concentración de GCH disminuye menos de 15%, se aplica otra dosis.
n  Si disminuye más del 15% se vigila hasta que la GCH sea <10 mUI/ml.
n  Efectos Adversos: leucopenia, trombocitopenia, aplasia medular, estomatitis ulcerosa, diarrea y enteritis hemorrágica, alopecia, dermatitis, aumento de las enzimas hepáticas.
n  Laparotomía o Laparoscopía
n  Técnicas conservadoras…
                - Salpingostomía, salpingostomía lineal.
                               Se utiliza para eliminar un embarazo pequeño menor de 2 cm de longitud (no complicado) y en el tercio distal de la trompa.
n  Técnicas radicales…
                - Salpingectomía: puede también ser practicada por laparoscopia; con éctopicos con rotura y sin rotura.
Embarazo Molar…
n  Tumefacción vesicular de los espacios vellosos de la placenta y habitualmente la ausencia de un feto intacto.
n  Microscópicamente, hay proliferación del trofoblasto con diversos grados de hiperplasia y displasia, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y necrosis avascular.
n  Las vellosidades coriales están llenas de líquido y
distendidas, y los vasos sanguíneos son escasos
n  Retraso menstrual o amenorrea
n  Hemorragia en la primera mitad del embarazo
n  Dolor en hipogastrio
n  Útero de tamaño mayor al esperado para la edad gestacional
n  Expulsión transvaginal de "vesículas".
n  Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales
n  Aumento de síntomas neurovegetativos
n  Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos)
n  USG: Tormenta de nieve
n  Cuatro o más valores de hGC en "meseta" en 3 semanas (días 1-7-14 y 21).
n  Incremento en hGC de >10% por 3 valores o más en 2 semanas (días 1-7 y 14).
n  Persistencia de hGC 6 meses después de la evacuación
Tratamiento…
n  Aspiración Manual Endouterina
n  Legrado Uterino Instrumental por aspiración.
n  Infusión de Oxitocina .Debe  comenzar después de la dilatación y de que haya comenzado la aspiración y debe  mantenerse varias horas después
n  Histerectomía Total Abdominal

Seguimiento…
n  Determinación del nivel de  fracción  b-hGC a las 48 horas de la evacuación.
n  Determinaciones de fracción  b-hGC semanales hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos, y después mensualmente  durante 6 – 12 meses, o cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por último a los 6 meses.
n  Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción  b-hGC. Posteriormente se realizará con la misma frecuencia que la fracción b.

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