Hemorragia Obstétrica…
n La OMS 529,000 muertes maternas al año
n 166,000 - hemorragia obstétrica
n Representa 25% del total de las muertes maternas.
n Más del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto.
n Pérdida sanguínea que puede presentarse durante el periodo grávido o puerperal (superior a 500 ml posparto o 1,000 post cesárea) provenientede genitales internos o externos. La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad peritoneal) o en el exterior (a través de los genitales externos).
Etiologia…
La hemorragia en la primera mitad del embarazo puede ser causada por:
n Aborto
n Embarazo ectópico
n Enfermedad trofoblástica gestacional
n La hemorragia en la segunda mitad del embarazo puede ser causada por:
n Desprendimiento de placenta
n Placenta previa
n Ruptura uterina
n La hemorragia durante el trabajo de parto y puerperio puede ser causada por:
n Atonía uterina
n Desgarros del canal del parto
n Inversión uterina
n Acretismo placentario
n Retención de restos placentarios
Hemorragia de la 1° ½ del embarazo…
n Aborto
n Embarazo ectópico
n Enfermedad trofoblástica
Gestacional
Aborto…
n Es la terminación del embarazo antes de las 20 sdg y se aplica:
n Fetos vivos como muertos
n Que pesen 500 g o menos.
75% antes de16 sdg y 60% antes de 12 sdg
n Causas ovulares…
Se deben a alteraciones patológicas del embrión, generalmente cromosómicas, que producen su degeneración.
Producen abortos precoces y no se repiten, salvo que exista una anomalía genética en alguno de los progenitores.
n Causas maternas…
n Generales : Enfermedades infecciosas (rubeola, toxoplasmosis, citomegalovirus); enfermedades maternas graves (cardiacas, patología tiroidea, diabetes no controlada, etc.), causas dietéticas (malnutrición) y traumatismos.
n Causas maternas…
n Genitales:
1. Alteraciones del endometrio (capa interna del útero), por deficiencia de progesterona, que interfieren la normal anidación del huevo (fijación a la pared del útero).
1. Alteraciones del endometrio (capa interna del útero), por deficiencia de progesterona, que interfieren la normal anidación del huevo (fijación a la pared del útero).
2. Anomalías orgánicas uterinas: congénitas (ejemplo: útero septo o tabicado) o adquiridas (tumores uterinos como los miomas, y las adherencias uterinas). Son causa de abortos tardíos de más de 12 ó 14 semanas, y de repetición.
3. Incompetencia del cuello uterino: congénita o frecuentemente adquirida como consecuencia de intervenciones instrumentales, como las dilataciones o legrados. Produce abortos muy tardíos o partos inmaduros
3. Incompetencia del cuello uterino: congénita o frecuentemente adquirida como consecuencia de intervenciones instrumentales, como las dilataciones o legrados. Produce abortos muy tardíos o partos inmaduros
Amenaza de aborto….
n Hemorragia intrauterina antes de las 20 sdg.
n Con o sin contracciones uterinas
n Sin dilatación cervical
n Sin expulsión de productos de la concepción
n El USG à signos de vida
n Pone en riesgo el embarazo, pero la gestación continúa.
n Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
n Hemorragia de magnitud variable.
n Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable.
n Volumen uterino acorde con amenorrea.
n Sin modificaciones cervicales.
n Prueba inmunológica de embarazo positiva.
n Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido o doppler
Aborto inevitable…
n Hemorragia antes de la 20 sdg, con dilatación cervical continua, pero sin expulsión de productos de la concepción.
n La evacuación momentánea de parte o todo el producto es probable
n 2+ de los siguientes datos:
n Borramiento cervical moderado
n Dilatación cervical > 3cm
n Ruptura de membranas
n Hemorragia por más de 7 días
n Persistencia de cólicos a pesar de analgésicos narcóticos
n Signos de terminación del embarazo
Aborto incompleto…
n Expulsión de una parte de los productos de la concepción antes de la 20 sdg.
n Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
n Expulsión parcial del producto de la concepción.
n Hemorragia de carácter diverso.
n Dolor tipo cólico de magnitud variable.
n Dilatación cervical.
n Volumen uterino menor a la amenorrea.
Aborto completo…
n Aquel en el que se corrobora clínicamente la expulsión total del huevo y que no requiere evacuación complementaria.
n Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
n Evidencia clínica de la expulsión completa del producto de la concepción.
n Disminución de la hemorragia y del dolor.
n Se favorece el cierre del orificio cervical.
n Volumen uterino menor a la amenorrea.
Aborto Diferido…
- Huevo Muerto y Retenido –
- Huevo Muerto y Retenido –
n Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea.
n Se retienen por 8 o + semanas.
n Desaparecen síntomas de embarazo, puede haber una secreción vaginal café
n Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto.
n Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
n No se acompaña necesariamente de hemorragia o dolor.
n Volumen uterino menor que la amenorrea.
n No hay modificaciones cervicales.
n Ausencia de vitalidad por ultrasonido o doppler
Aborto Séptico…
n Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina y/o pélvica.
n Secreción intrauterina fétida y en ocasiones hemato purulenta.
n Temperatura de < 36°C o > de 38°C sin otro sitio clínicamente de infección.
n Taquicardia superior a 90 latidos/minuto.
n Taquipnea > 20 respiraciones /minuto.
n Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y del útero.
n Ataque al estado general.
Amenaza de aborto…
n Reposo en cama para evitar complicaciones.
n Exploración cérvico-vaginal con espejo
n Sin coito y duchas vaginales
n USG para determinar bienestar fetal
n Progesterona, solo en el primer trimestre.
n No hospitalizar
Aborto inevitable, en evolución e incompleto…
n Hospitalizacion
n Debe retirarse el tejido retenido para que la hemorragia ceda.
n Solución glucosada al 5% con altas dosis de oxitocina
n Oxitócicos. Inducen contracción uterina, limitan pérdida de sangre y expulsa coágulos y tejidos, disminuyen la probabilidad de perforación uterina durante la dilatación y curetaje.
n Retiro de tejidos con pinzas, dilatación y curetaje con aspiración.
n Evitar legrado enérgico (Sx de Asherman)
Aborto completo…
2/3 sólo requieren observación por 1 hr en:
n Paciente afebril, HD estable, hemorragia mínima (20%), dolor mínimo, BH sin alteración
n Puede realizarse un USTV para descartar presencia de productos mínimos.
n Abstener coito y duchas vaginales en 2 semanas
Aborto retenido…
Los abortos retenidos del 2º trimestre pueden causar trastornos de
la coagulación.
n Inducción del trabajo de parto con supositorios de Pg E2, con o sin oxitocina IV diluido
Aborto infectado o séptico…
n Hospitalización
n Dosis altas de antibióticos IV
n Penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas ó Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas ó Amikacina 500 mg IV cada 12hr
n Apoyo con líquidos y electrolitos
n Vigilancia de signos vitales y gasto urinario
n Vaciamiento uterino con dilatación y curetaje tras la estabilización
n Histerectomía radical si hay necrosis uterina, perforaciones uterinas o choque séptico que no cede al tx
Alteraciones inmunologicas…
n LES 40 70%
n Anticuerpos antifosfolipidos
n Abortos tempranos por anticuer antizona pelúcida
n Semejanza de alelos entre la madre y el padre
Embarazo Ectópico…
n Implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad endometrial.
n Primera causa de mortalidad materna en e primer trimestre de la gestación.
n 95-97% … Trompa de Falopio.
n En el embarazo tubario, la localización más frecuente es:
n Ampular 80%
n Istmico 12%
n Fimbrial 5%
n Intersticial 2%
n Técnicas de reproducción asistida
n Dolor abdominal de intensidad variable
n Retraso menstrual o amenorrea.
n Hemorragia transvaginal leve oscura.
n Dolor a la movilización cervical y/o anexial.
n Cérvix con signos de embarazo.
n Datos de irritación peritoneal de intensidad variable
n 50% Palpación de tumoración pélvica anexial palpable
n El progreso natural es la expulsión por el extremo fimbriado (aborto tubario)
n Involución del producto
n Dolor, amenorrea, sangrado transvaginal
n Rotura - datos de hemorragia y abdomen agudo.
n 8va semana
n Rebote, aumento de tamaño uterino, hipersensibilidad al movimiento del cuello uterino, tumoración en un anexo.
n Niveles de GCH
n El tiempo de duplicación de la GCH distingue entre ectópico y embarazo uterino.
n 66% en 48 hrs. en embarazos intrauterinos viables.
n > 66% en embarazos ectopicos
n El aborto manifiesta una concentracion rápidamente decreciente GCH (50%/48h)
n El ectópico aumentará o hara meseta
Tratamiento…
n Administración de sustancias capaces de causar la muerte del blastocisto o embrión.
n Resolución espontánea
n Algunos ectópicos se resuelven por reabsorción o aborto tubario, lo que elimina la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico
Metotrexate…
n Análogo del ácido fólico que inhibe la reductasa de hidrofolato, por lo tanto impide la síntesis de DNA.
n 50 mg/m2
n Si la concentración de GCH disminuye menos de 15%, se aplica otra dosis.
n Si disminuye más del 15% se vigila hasta que la GCH sea <10 mUI/ml.
n Efectos Adversos: leucopenia, trombocitopenia, aplasia medular, estomatitis ulcerosa, diarrea y enteritis hemorrágica, alopecia, dermatitis, aumento de las enzimas hepáticas.
n Laparotomía o Laparoscopía
n Técnicas conservadoras…
- Salpingostomía, salpingostomía lineal.
Se utiliza para eliminar un embarazo pequeño menor de 2 cm de longitud (no complicado) y en el tercio distal de la trompa.
n Técnicas radicales…
- Salpingectomía: puede también ser practicada por laparoscopia; con éctopicos con rotura y sin rotura.
Embarazo Molar…
n Tumefacción vesicular de los espacios vellosos de la placenta y habitualmente la ausencia de un feto intacto.
n Microscópicamente, hay proliferación del trofoblasto con diversos grados de hiperplasia y displasia, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y necrosis avascular.
n Las vellosidades coriales están llenas de líquido y
distendidas, y los vasos sanguíneos son escasos
distendidas, y los vasos sanguíneos son escasos
n Retraso menstrual o amenorrea
n Hemorragia en la primera mitad del embarazo
n Dolor en hipogastrio
n Útero de tamaño mayor al esperado para la edad gestacional
n Expulsión transvaginal de "vesículas".
n Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales
n Aumento de síntomas neurovegetativos
n Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos)
n USG: Tormenta de nieve
n Cuatro o más valores de hGC en "meseta" en 3 semanas (días 1-7-14 y 21).
n Incremento en hGC de >10% por 3 valores o más en 2 semanas (días 1-7 y 14).
n Persistencia de hGC 6 meses después de la evacuación
Tratamiento…
n Aspiración Manual Endouterina
n Legrado Uterino Instrumental por aspiración.
n Infusión de Oxitocina .Debe comenzar después de la dilatación y de que haya comenzado la aspiración y debe mantenerse varias horas después
n Histerectomía Total Abdominal
Seguimiento…
n Determinación del nivel de fracción b-hGC a las 48 horas de la evacuación.
n Determinaciones de fracción b-hGC semanales hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos, y después mensualmente durante 6 – 12 meses, o cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por último a los 6 meses.
n Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción b-hGC. Posteriormente se realizará con la misma frecuencia que la fracción b.
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